AWARE – Consciência durante a Ressuscitação – Um estudo prospectivo (2014), por Sam parnia et al.

Antecedentes: Sobreviventes de parada cardíaca (PC) experimentam déficits cognitivos, incluindo transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Não está claro se estes estão relacionados às experiências mentais/cognitivas e à consciência durante a RCP*. Apesar dos relatos anedóticos, a ampla gama de experiências mentais/cognitivas e a consciência associada com a RCP não foram estudadas sistematicamente.

Métodos: A incidência e a validade da consciência juntamente com a extensão, as características e os temas relacionados a memórias/processos cognitivos durante a PC foram investigados em um estudo multicêntrico observacional de 4 anos usando um sistema de entrevista quantitativo e qualitativo de três fases. A viabilidade de objetivamente testar a precisão das declarações de consciência visual e auditiva foi examinada por meio de testes específicos. Os efeitos avaliados foram (1) a consciência/memórias durante a PC e (2) a verificação objetiva das declarações de consciência por meio de testes específicos.

Resultados: Entre os 2.060 eventos de PC, 140 sobreviventes completaram a fase 1 de entrevistas, enquanto que 101 dos 140 pacientes completaram a fase 2 de entrevistas. 46% tinham memórias com sete grandes temas cognitivos: medo; animais/plantas; luz brilhante; violência/perseguição; déjà vu; família; eventos lembrando pós-PC e 9% tiveram uma EQM, enquanto 2% relataram consciência com lembrança explícita de “ver” e “ouvir” eventos reais relacionados com a sua ressuscitação. Um deles teve um momento verificável de consciência em um período em que um cérebro funcional não seria esperado.

Conclusões: Os sobreviventes à PC geralmente experimentam uma ampla gama de temas cognitivos, com 2% exibindo consciência plena. Isso apoia outros estudos recentes que indicam que a consciência pode estar presente apesar de uma consciência clinicamente indetectável. Isto, juntamente com experiências atemorizantes podem contribuir para TEPT e outros déficits cognitivos pós PC.

1. Introdução 

A observação de que a ressuscitação bem sucedida da parada cardíaca (PC) está associada a uma série de fatores psicológicos e cognitivos, incluindo o transtorno de estresse pós-traumático, depressão e perda de memória, bem como os processos mentais específicos que podem compartilhar algumas semelhanças com a consciência durante a anestesia,1,2 elevou a possibilidade de que a consciência também possa ocorrer durante a ressuscitação à PC.3 Além de percepções auditivas, que são características da consciência durante a anestesia, os sobreviventes da PC também têm relatado percepções visuais vívidas, caracterizadas pela capacidade percebida de observar e recordar os eventos reais que ocorrem ao seu redor.4 Apesar de a consciência durante a anestesia estar associada com um estado semelhante ao sonho, a experiência mental específica descrita em associação com a PC é desconhecida. Os pacientes de PC relataram percepções visuais, juntamente com uma atividade cognitiva e mental, incluindo os processos de pensamento, raciocínio e formação da memória.3 Os pacientes também relataram lembrar detalhes específicos relacionados aos eventos que ocorreram durante a reanimação.4

Embora existam muitos relatos desse fenômeno, apenas um punhado de estudos se utilizou de uma metodologia de pesquisa rigorosa para examinar o estado mental que está associado com a ressuscitação à PC.4–7 Estes estudos examinaram o termo ainda comumente usado, mas cientificamente impreciso, de “experiências de quase morte” (EQM).3 Enquanto uma EQM foi relatada por 10% dos sobreviventes à PC,3 as experiências cognitivas/mentais gerais mais amplas associadas à PC, bem como a consciência e a associação entre os eventos de PC reais e as lembranças visuais/auditivas dos acontecimentos não foram estudadas. O objetivo principal deste estudo foi examinar a incidência de consciência e da ampla gama de experiências mentais durante a ressuscitação.4 O objetivo secundário foi investigar a viabilidade da criação de uma nova metodologia para testar a precisão dos relatórios de percepção e consciência visual e auditiva durante a PC. 

2. Métodos 

Neste estudo observacional multicêntrico, os métodos iniciais foram um teste piloto em cinco hospitais antes de dar início ao estudo (01/2007–06/2008), momento em que a equipe de estudo recrutou 15 hospitais dos Estados Unidos, do Reino Unido e da Áustria (selecionados de um grupo original de 25) para participar no recolhimento dos dados. Entre 07/2008 e 12/2012 o primeiro grupo de pacientes de PC foi incluído no estudo AWARE. Estes pacientes foram identificados através de um sistema de paginação local que alertava a equipe para eventos de PC. Os pacientes de PC se tornavam possíveis candidatos para participar do estudo se eles preenchessem os seguintes critérios: 

• PC como definida pela cessação dos batimentos cardíacos e da respiração (dentro ou fora do hospital com a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em curso na chegada ao departamento de emergência (DE)).

• Idade > 18 anos.

• Os pacientes sobreviventes eram considerados aptos para as entrevistas por seus médicos e cuidadores.

• Os pacientes sobreviventes consentiam em participar. 

Sempre que possível, as entrevistas foram completadas por um enfermeiro ou por um médico de pesquisa, enquanto o sobrevivente à PC ainda estava internado. Os entrevistadores todos foram submetidos a um treinamento específico sobre a metodologia de entrevista pelo investigador principal/chefe do estudo. O consentimento informado foi obtido quando os pacientes foram considerados clinicamente aptos para completar uma entrevista pessoal antes da alta hospitalar. Para os pacientes que não puderam ser entrevistados durante a internação, um protocolo de entrevista por telefone foi criado para obter consentimento e entrevistar os pacientes, para minimizar as perdas [de informação] nas entrevistas de acompanhamento. Dada a gravidade da situação, o estudo previu nos cálculos do tamanho da amostra uma grande proporção de pacientes incapazes de participar devido a problemas de saúde.

O estudo recebeu aprovação ética de cada local participante antes do início da coleta de dados. Seguindo o conselho do comitê de ética, um protocolo foi implementado para evitar contato com indivíduos não entrevistados durante a internação que morreram após a alta hospitalar. Obituários e cartas aos médicos dos pacientes pedindo permissão para entrar em contato com eles foram implementados para identificar os pacientes que ou morreram ou não deviam ser contatados. Se não houvesse objeções ou empecilhos e os pacientes permanecessem vivos após a alta, um membro da equipe clínica original enviava uma carta de apresentação, juntamente com um envelope selado e endereçado pedindo permissão para entrar em contato com os pacientes para o estudo, que não foram contatados enquanto no hospital. Para esses pacientes que concordaram em ser contatados, um membro da equipe de investigação obteve o consentimento informado e completou a coleta de dados por telefone. No entanto, devido à gravidade do estado de saúde (e, em particular, os diferentes níveis de deficiência física), combinada com os requisitos estabelecidos pelo comitê de ética para entrar em contato com os pacientes (descritos acima), o tempo para telefonar para entrevistas após a alta hospitalar foi de 3 meses a 1 ano. Todas as entrevistas intra-hospitalares foram realizadas antes da alta hospitalar. Elas ocorreram entre 3 dias e 4 semanas após a parada cardíaca, dependendo da gravidade da doença dos pacientes críticos.

Para avaliar a precisão das alegações de consciência visual (CV) durante a PC, cada hospital instalou entre 50 e 100 prateleiras em áreas onde a ressuscitação à PC era considerada provável de ocorrer (por exemplo, serviços de emergência, enfermarias clínicas de ponta). Cada prateleira continha uma imagem visível somente de cima da prateleira (cada imagem era diferente e incluía uma combinação de símbolos nacionalistas e religiosos, pessoas, animais, e as principais manchetes dos jornais). Estas imagens foram instaladas para permitir a avaliação das alegações de CV descritas em relatos anteriores.4 Estas incluem a percepção de ser capaz de observar sua própria ressuscitação à PC de um ponto de vista acima do evento. Assumiu-se que uma grande proporção de pacientes seria capaz de descrever uma CV e de observar os acontecimentos de um ponto de vista acima, sendo assim as prateleiras poderiam ser usadas para testar a validade de tais alegações (já que as imagens eram visíveis apenas se vistas do teto).[1] Considerando-se que essas percepções poderiam ocorrer após a função cerebral ter voltado seguinte à reanimação, também instalamos uma imagem diferente (um triângulo) na parte inferior de cada prateleira para testar a precisão da CV com base na possibilidade de que os pacientes poderiam ter olhado para cima após a recuperação da PC ou ter seus olhos abertos durante a PC.

Usando um processo de entrevista de três fases, os pacientes receberam perguntas gerais e específicas sobre as suas lembranças durante a PC. A Fase 1 das entrevistas incluiu questões demográficas, bem como questões gerais sobre a percepção da consciência e memórias durante a PC.  A Fase 2 das entrevistas sondou ainda mais a natureza das experiências usando perguntas abertas e os 16 itens da escala EQM de Greyson.8 Essa escala validada de EQM foi utilizada para definir as EQMs neste estudo. Para cada um dos 16 itens da escala, as respostas foram marcadas 0 (não presente), 1 (fracamente presente) ou 2 (fortemente presente). Além de uma possível pontuação máxima de 32, uma EQM era considerada presente com uma pontuação ?7, enquanto experiências <7 não são compatíveis com uma EQM.8 Os pacientes com recordações auditivas e visuais detalhadas relacionadas ao seu período de parada cardíaca foram marcados para outra entrevista em profundidade (fase 3) para obter detalhes de suas experiências. Esta entrevista foi posteriormente conduzida pelo investigador principal (IP) do estudo.

Usando tanto dados qualitativos quanto quantitativos, as memórias e experiências dos pacientes foram inicialmente classificadas em duas grandes categorias:

(1) Nenhuma percepção da consciência e/ou memórias.

(2) Percepção de consciência e/ou memórias.

Com base nas respostas do paciente à escala EQM a segunda categoria foi subdividida em mais três categorias.

(3) Memórias detalhadas sem EQM e sem recordação e consciência dos eventos da PC.

(4) Memórias detalhadas da EQM sem recordação e consciência dos eventos da PC.

(5) Memórias detalhadas da EQM com audição detalhada e/ou CV com lembrança de eventos da PC.

Para avaliar as recordações auditivas propusemos um protocolo que introduz “estímulos auditivos” durante a PC semelhantes aos usados ??em estudos de aprendizagem implícita durante a anestesia.9 Durante a fase de teste-piloto, pediu-se à equipe para mencionar os nomes de três cidades ou cores específicas e avaliar a capacidade dos sobreviventes de recordá-las através de recuperação da memória explícita ou implícita. No entanto, ao contrário do ambiente relativamente controlado de anestesia, a equipe descobriu ser impraticável administrar esses estímulos e isso não foi, portanto, levado à frente para o estudo principal. Os pacientes que afirmaram ter tido consciência visual e auditiva (categoria 5 acima) se identificados no hospital ou durante a entrevista por telefone foram convidados a completar uma entrevista em profundidade realizada pelo investigador principal do estudo para obter mais detalhes das suas experiências.

Ambos os dados quantitativos e qualitativos foram analisados ??em uma forma descritiva. Os potenciais fatores de confusão, como idade, gênero e hora da entrevista foram avaliados. Resumos das entrevistas preparadas foram revisados ??e as respostas agrupadas de acordo com o tema identificado. Potenciais diferenças nas características demográficas entre os grupos relatantes foram avaliadas. A idade foi comparada usando duas amostras de teste-t ou teste da soma de ranques de Wilcoxon quando os tamanhos da amostra eram pequenos. O sexo foi comparado usando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher quando o tamanho das amostras era pequeno. A análise estatística foi realizada utilizando o StatXact-9 (Cytel Inc., Cambridge, MA) e  SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

3. Resultados

Registrou-se um total de 2.060 eventos de PC com uma taxa de 16% (n = 330) de sobrevida total para a alta hospitalar. Dos 330 sobreviventes, 140 pacientes foram considerados aptos, obtendo-se o consentimento deles, e entrevistados. Cinquenta e duas entrevistas foram concluídas durante a internação e 90 após a alta hospitalar. Dois pacientes recusaram ser entrevistados e os restantes 188 pacientes não preencheram os critérios de inclusão, morreram após a alta hospitalar, não foram considerados aptos para posterior acompanhamento por seus médicos, ou não responderam às cartas-convite para um acompanhamento por telefone. Um resumo da participação no estudo e os resultados estão reportados na Fig. 1. Dos 140 pacientes que completaram a fase 1 do processo de entrevista, 101 pacientes (72%) completaram a fase 2. O principal motivo para os 39 pacientes terem sido incapazes de completar as duas etapas foi a fadiga.

Entre os entrevistados, 67% (n = 95) eram homens. A idade média (± DP) foi de 64 ± 13 anos (variação 21–94). Após a fase 1 da entrevista 61% (85/140) dos pacientes relataram ausência de percepção de consciência ou de lembranças (categoria 1). Embora nenhum paciente demonstrasse sinais clínicos de consciência durante a RPC, tal como avaliado pela ausência de resposta à abertura dos olhos, resposta motora ou verbal seja espontaneamente ou em resposta à dor (compressões torácicas) com uma Escala de Coma de Glasgow resultante de 3/15, no entanto, 39% (55/140) (categoria 2) responderam positivamente à pergunta: “Você se lembra de alguma coisa durante a sua inconsciência?” Não houve diferenças significativas em relação à idade ou sexo entre estes dois grupos.

Entre os 101 pacientes que completaram fase 2 de entrevistas, não houve diferenças por idade ou sexo. As respostas à escala de EQM estão resumidas na Tabela 1 e 46 (46%) afirmaram não possuir qualquer lembrança, consciência ou memórias. Os restantes 55 dos 101 pacientes com percepção de consciência ou memórias (categoria 2) foram subdivididos. Quarenta e seis descreveram memórias incompatíveis com uma EQM e sem recordação dos eventos da PC (pontuação média na escala de EQM = 2) (IQR = 3) (categoria 3). Os 9 restantes dos 101 pacientes (9%) tiveram experiências compatíveis com uma EQM. Sete (7%) não tiveram recordação auditiva ou visual dos eventos da PC (pontuação média da escala de EQM = 10 (IQR = 4), 22 sendo a mais alta pontuação da EQM) (categoria 4). O relato detalhado da EQM de um paciente deste grupo está resumido na Tabela 2 Os outros dois pacientes (2%) tiveram consciência auditiva/visual específica (categoria 5). Ambos os pacientes sofreram fibrilação ventricular (FV) em áreas que não eram de ponta, onde as prateleiras não haviam sido colocadas. Suas descrições estão resumidas na Tabela 2 Ambos foram contatados para entrevistas mais detalhadas para verificar as suas experiências contra os eventos documentados da PC. Um deles foi incapaz de prosseguir devido a problemas de saúde. O outro, um homem de 57 anos, descreveu a percepção de acontecimentos observando a partir do canto superior da sala e continuou a experimentar uma sensação de olhar de cima para baixo. Ele descreveu com precisão as pessoas, os sons e as atividades de sua ressuscitação (a Tabela 2 fornece cotações desta entrevista). Seus registros médicos corroboraram seus relatos e apoiam especificamente suas descrições e o uso de um desfibrilador externo automático (DEA). Com base nos algoritmos dos DEA atuais, isso provavelmente correspondeu com até 3 minutos de consciência durante a PA e a RCP.[2] 

Tabela 1

As respostas à Escalaa EQM de Greysona (número e porcentagem respondendo positivamente a cada uma das 16 questõesb da escala). 

Perguntas

n

%

(1)     Você teve a impressão de que tudo ocorria mais rápido ou mais devagar do que o normal?

27

27

(2)     Os seus pensamentos estavam acelerados?

7

7

(3)     Cenas do seu passado voltaram para você?

5

5

(4)     Repentinamente pareceu que você entendia tudo?

6

6

(5)     Você teve um sentimento agradável ou de paz?

22

22

(6)     Você teve um sentimento de felicidade?

9

9

(7)     Você teve uma sensação de harmonia ou de unidade com o universo?

5

5

(8)     Você viu, ou se sentiu cercado, por uma luz brilhante?

7

7

(9)     Os seus sentidos estavam mais vívidos do que o normal?

13

13

(10)   Você pareceu estar ciente de coisas acontecendo que normalmente estariam fora da vista do seu ponto de vista real como se por percepção extrassensorial?

7

7

(11)   Cenas do futuro vieram até você?

0

0

(12)   Você se sentiu separado do seu corpo?

13

13

(13)   Você pareceu entrar em algum outro mundo, não terreno?

7

7

(14)   Você pareceu encontrar um ser ou uma presença mística, ou ouvir uma voz não identificável?

8

8

(15)   Você viu espíritos de falecidos ou religiosos?

3

3

(16)   Você chegou a uma fronteira ou ponto de não retorno?

8

8

n = 101. Escore de Greyson médio ± DP = 2,02 ± 3,71. Variação do escore = 0–22.

a O total é baseado em indivíduos que completaram o instrumento (101/142, 72%).

b Uma resposta positiva foi definida como respostas ou fraca ou fortemente presentes para cada item. 

Como ambos os eventos de PC ocorreram em áreas sem prateleiras, pois não eram de ponta, uma análise posterior do rigor da CV baseada na capacidade de ver as imagens acima ou abaixo da prateleira não foi possível. Apesar da instalação de cerca de 1000 prateleiras em todos os hospitais participantes, apenas 22% dos eventos de PC realmente ocorreram nas enfermarias médicas críticas e de ponta onde as prateleiras foram instaladas e, consequentemente, mais de 78% dos eventos da PC ocorreram em quartos sem uma prateleira.

Enquanto a EQM forneceu uma medida quantificável das lembranças cognitivas de um dos pacientes em relação à PC, usando nossas transcrições das entrevistas dos sobreviventes à PC como parte da fase 2 das entrevistas, avaliamos as narrativas das memórias dos pacientes sem EQM (escala de EQM < 7). Embora estudos anteriores tenham focado bastante na ocorrência da EQM apenas na PC, nossa observação de que outros temas cognitivos à parte da EQM também existiam na PC levou a uma avaliação das narrativas para outros temas específicos. As narrativas foram categorizadas em sete temas: (1) medo; (2) animais e as plantas; (3) uma luz brilhante; (4) violência ou a sensação de ser perseguido; (5) experiências de déjà vu; (6), ver membros da família; (7) recordar acontecimentos que provavelmente ocorreram após a recuperação da PC. Essas descrições são apresentadas por tema na Tabela 3. 

clip_image002Fig. 1 Resumo da inclusão no estudo e os resultados. 

4. Discussão 

Nossos dados sugerem que os pacientes de PC podem experimentar uma variedade de processos cognitivos que se relacionam tanto com os períodos de PC quanto pós-ressuscitação. Embora a proporção relativamente alta de pacientes que percebeu ter memórias e consciência tenha sido inesperada e precise ser confirmada por meio de pesquisas futuras, o fato de que a frequência observada de EQM (9%) em nosso estudo foi consistente com os relatórios de estudos anteriores (aproximadamente 10%),4–7 pode fornecer alguma medida de validade interna a essa observação.

A constatação de que a percepção consciente pode estar presente durante a PC é intrigante e apoia outros estudos recentes que sugerem que a consciência pode estar presente em pacientes apesar de clinicamente indetectável.9–15 Por exemplo, a aprendizagem implícita com a ausência de lembrança explícita tem sido demonstrada em pacientes internados com consciência indetectável,9–13 enquanto outros demonstraram consciência durante estados vegetativos persistentes (EVP).14–15  Como a contribuição relativa da aprendizagem implícita e da memória na PC é desconhecida, ainda não está claro se as experiências recordadas refletem a totalidade das experiências dos pacientes ou simplesmente a ponta de um iceberg mais profundo de experiências não lembradas através da memória explícita. É intrigante considerar se os pacientes podem ter maior atividade consciente durante a PC (e se isso e experiências atemorizantes podem afetar a ocorrência de TEPT) do que é evidente através da lembrança explícita, talvez devido ao impacto da inflamação cerebral global pós-ressuscitação e/ou sedativos sobre a consolidação da memória e recordação. No entanto, os resultados deste e de outros estudos (descritos acima) levantam a possibilidade de que possam ser necessárias avaliações adicionais para complementar os testes clínicos atualmente utilizados de consciência e percepção. 

Tabela 2

Categorias de lembranças 4 e 5 das entrevistas estruturadas. 

Recordações da categoria 4

“Eu vim de volta do outro lado da vida. . .Deus enviou (-me) de volta, não era (minha) hora—(Eu) tinha muitas coisas a fazer. . . (Viajei) através de um túnel em direção a uma luz muito forte, que não ofuscou ou machucou (meus) olhos. . .havia outras pessoas no túnel que (eu) não reconheci. Quando (eu) emergi (eu) descrevi uma cidade de cristal muito bonita. . . havia um rio que corria pelo meio da cidade (com) águas claras, muito cristalinas. Havia muitas pessoas, sem rostos, que estavam se banhando nas águas. . .as pessoas eram muito bonitas. . . havia uma canção bem bonita. . . (e eu estava) às lágrimas. (Minha) próxima lembrança foi ver um médico fazer compressões torácicas”. 

Recordações da categoria 5

Recordação # 1

(Antes da parada cardíaca) “Eu estava respondendo (a enfermeira), mas eu também pude sentir uma forte pressão real na minha virilha. Eu podia sentir a pressão, não podia sentir a dor ou qualquer coisa do tipo, apenas pressão forte de verdade, como se alguém estivesse realmente me empurrando para baixo. E eu ainda estava falando com (a enfermeira) e depois, de repente, não estava mais. Devo ter (apagado). . . .mas então eu posso lembrar vividamente uma voz automatizada dizendo: “choque o paciente, choque o paciente”, e com isso, em (um) canto da sala havia uma (mulher) me chamando. . .Eu me lembro de pensar comigo mesmo: “Eu não posso chegar lá em cima”. . .ela me chamou. . . Senti que ela me conhecia, eu senti que podia confiar nela, e eu senti que ela estava lá por uma razão e eu não sabia o que era. . .e no segundo seguinte, eu estava lá em cima, olhando para mim embaixo, a enfermeira, e um outro homem que tinha uma cabeça careca. . .Eu não podia ver seu rosto, mas eu podia ver a parte de trás do seu corpo. Ele era um cara bastante robusto. . . Ele tinha um uniforme azul, e um chapéu azul, mas eu posso dizer que ele não tinha nenhum cabelo, por causa do local em que o chapéu estava.

A próxima coisa que eu lembro é de acordar (na) cama. E (a enfermeira) me disse: “Oh, você cochilou. . .você está de volta com a gente agora.” Se ela disse essas palavras, se aquela voz automatizada realmente aconteceu, eu não sei. . .. Lembro-me de me sentir muito eufórico. . .

Eu sei quem (era o homem com o chapéu azul). . .Eu (não) sabia o seu nome completo, mas. . .ele era o homem que. . . (vi) no dia seguinte. . .Eu vi este homem [vir me visitar] e eu sabia quem eu tinha visto no dia anterior.”

Pós-escrito – A revisão de prontuários confirmou o uso do DEA, a equipe médica presente durante a parada cardíaca e o papel que o “homem” identificado desempenhou na resposta à parada cardíaca.

Recordação # 2

“No início, eu acho, ouvi a enfermeira dizer ‘disque 444 parada cardíaca’. Eu senti medo. Eu estava no teto olhando para baixo. Eu vi uma enfermeira, a quem eu não conhecia de antemão, e que vi após o evento. Eu podia ver o meu corpo e vi tudo de uma vez. Eu vi a minha pressão arterial ser tomada enquanto o médico estava colocando algo na minha garganta. Eu vi uma enfermeira pulando no meu peito. . . Vi gases no sangue e níveis de açúcar no sangue serem tomados.” 

Tabela 3

Principais temas cognitivos não-EQM lembrados pelos pacientes após uma parada cardíaca. 

Medo

“Eu estava apavorada. Disseram-me que eu ia morrer e o modo mais rápido era dizer a última palavra curta que eu pudesse lembrar”

“Ser arrastado pelas águas profundas, com um grande anel e eu odeio nadar—era horrível”.

“Eu senti medo” 

Animais e plantas

“Tudo plantas, sem flores”.

“Leões da serra e tigres”. 

Luz brilhante

“O sol estava brilhando”

“Lembro-me de ter visto um flash dourado de luz” 

Família

“Família falando 10 ou assim. Não fui capaz de falar com eles”

“Minha família (filho, filha, genro e esposa) veio” 

Ser perseguido ou vítima de violência

“Ser arrastado pelas águas profundas”

“Todo este evento parecia cheio de violência e eu não sou um homem violento, não era característico”.

“Eu tive que passar por uma cerimônia e. . . a cerimônia era para se queimar. Havia quatro homens comigo, o que mentisse morreria. . .. Eu vi homens em caixões serem enterrados na posição vertical. 

Experiências déjà vu

“. . .experimentei uma sensação de dé-jà vu e senti como se soubesse que as pessoas iam fazer antes que o fizessem depois da parada. Isso durou cerca de 3 dias”

Eventos ocorridos após a recuperação inicial da parada cardíaca

Experimentei. . . “um dente sair quando o tubo foi removido da minha boca” 

Embora a etiologia da consciência durante a PC seja desconhecida, os resultados de nosso estudo e em particular o nosso caso verificado de CV sugere que ela pode ser muito diferente da consciência durante a anestesia. Enquanto alguns pesquisadores levantaram a hipótese de que pode haver uma breve onda de atividade elétrica depois da parada cardíaca,16 em contraste com a anestesia geral não há nenhuma função cerebral mensurável dentro de segundos depois da parada cardíaca.17–21  Este estado cerebral isoelétrico de ‘linha plana’ que ocorre no início da PC geralmente continua durante toda a RCP, desde que um fluxo sanguíneo cerebral (FSC) insuficiente seja alcançado22 para atender às necessidades metabólicas cerebrais durante a RCP convencional.23–25 No entanto, estimou-se que o nosso paciente manteve a consciência por alguns minutos dentro da PC. Enquanto certos estados de coma profundo podem conduzir a uma ausência seletiva de atividade elétrica cortical na presença de atividade cerebral profunda,26 isto parece improvável durante a PC já que esta condição está associada à hipoperfusão cortical global em vez de seletiva como evidenciado pela perda de função do tronco cerebral. Assim, dentro de um modelo que assume uma relação causal entre a atividade cortical e a consciência, a ocorrência de processos mentais e a capacidade de descrever com precisão os eventos durante a PC como ocorreu em nosso caso verificado de CV quando a função cerebral está geralmente ausente ou na melhor das hipóteses severamente prejudicada é desconcertante.27 Esse é o caso em particular, já que uma redução no FSC tipicamente leva ao delírio seguido de coma, ao invés de um estado mental preciso e lúcido.28

Apesar de muitos relatos e estudos recentes apoiarem a ocorrência da EQM e de uma possível CV durante a PC, este foi o primeiro estudo em grande escala para investigar a frequência de consciência, ao tentar correlacionar as alegações de CV dos pacientes com os eventos que ocorreram durante a parada cardíaca. Embora a baixa incidência (2%) de lembranças explícitas de CV tenha prejudicado a nossa capacidade de usar imagens para examinar objetivamente a validade das alegações específicas associadas com a CV, o nosso caso confirmado de CV sugere que a consciência pode ocorrer além dos primeiros 20–30s após a PC (quando alguma atividade elétrica cerebral residual pode ocorrer)16, proporcionando um período de tempo quantificável de consciência após o cérebro normalmente atingir um estado isoelétrico.17–21 O caso indica que a experiência provavelmente ocorreu durante a PC, em vez de após a recuperação da PC ou antes da PC. Nenhum FSC seria esperado já que, diferentemente de taquicardia ventricular, VF é incompatível com a contratilidade cardíaca particularmente após a RCP ter parado durante uma verificação de ritmo.29 Embora experiências similares tenham sido classificadas usando o termo cientificamente indefinido e impreciso de experiências fora do corpo (EFC), e ainda classificadas como autoscopia e ilusões de ótica,30–32 nosso estudo sugere que a CV e a percepção verídica durante a PC são diferentes para a autoscopia já que os pacientes não descrevem ver seu próprio duplo.4–7 Além disso, como as alucinações se referem a experiências que não correspondem com a realidade objetiva, os nossos resultados não sugerem que a CV em PC seja alucinatória ou ilusória, já que as lembranças correspondiam com eventos verificados reais. Nossos resultados também destacam limitações com a categorização das experiências em relação à PC como alucinatória,33 particularmente quanto à realidade da experiência humana não ser determinada neurologicamente.34,35 Embora alterações em neuro-moduladores específicos envolvidos com experiências “reais” do cotidiano também possam levar a ilusões ou alucinações, no entanto isso não prova ou nega a realidade de qualquer experiência específica, seja essa o amor, a EQM ou outro tipo. Na verdade, a realidade de qualquer experiência e o significado associado a ela é determinado socialmente (em vez de neurologicamente) através de um processo social pelo qual os seres humanos determinam e atribuem significado ao fenômeno e à experiência dentro de qualquer cultura ou sociedade (incluindo os grupos e as sociedades científicas).34–35

Nossos resultados fornecem maior compreensão da experiência mental que provavelmente acompanha a morte após a parada circulatória. Como as experiências da maioria dos pacientes eram incompatíveis com uma EQM, o termo EQM como comumente usado ??pode ser insuficiente para descrever a experiência que está associada com os processos biológicos da morte após a parada circulatória. As pesquisas futuras devem se concentrar sobre o estado mental da PC e seu impacto sobre a vida dos sobreviventes, bem como sua relação com déficits cognitivos, incluindo TEPT. Nossos dados sugerem também que a experiência da PC pode ser distinguida do termo EQM, que tem muitas limitações científicas, incluindo a falta de uma definição fisiológica universalmente aceita de estar ‘quase morto’.34–36  Essa imprecisão pode contribuir no prosseguimento de visões conflitantes no seio da comunidade científica a respeito do assunto.36–39

Nosso estudo teve algumas limitações, incluindo o fato de que fomos incapazes de determinar se a resposta dos pacientes à pergunta de ter memórias durante a PC (na categoria 1) refletia verdadeiramente a percepção de ter memórias ou, eventualmente, dificuldades com a compreensão da pergunta. Uma limitação adicional é o número limitado de pacientes com lembranças explícitas de eventos durante a PC cujas memórias pudessem ser analisadas?? mais a fundo. Além disso, devido à acuidade e à gravidade da doença crítica associada com a PC, o tempo para entrevistar os pacientes não era invariavelmente o mesmo para cada paciente, o que pode ter introduzido algum viés (como viés de memória e confabulação) nas lembranças. Enquanto o pré-posicionamento dos alvos visuais nas áreas de reanimação visava testar se a CV era viável do ponto de vista prático (não houve incidentes adversos relatados), a observação de que 78% dos eventos de PC ocorreram em áreas sem prateleiras ilustra o desafio de testar objetivamente as alegações de CV em PC usando a nossa metodologia proposta. Sugere igualmente que um método diferente e mais refinado pode ser necessário para prestar um alvo visual objetivo de examinar o mecanismo da CV e a capacidade para observar os eventos percebidos durante a PC.  Embora neste estudo o papel potencial dos co-fundadores, tais como idade, sexo e tempo para entrevistar tenham sido avaliados, nossos resultados indicaram uma grande variação nestas variáveis??. Consequentemente um estudo maior seria justificado para explorar mais a relação entre essas variáveis ??com a CV. Tal estudo deve também explorar o impacto de variáveis ??que possam afetar a qualidade do fluxo sanguíneo cerebral e da recuperação cerebral, tais como a duração da PC, a qualidade da RCP durante a PC, a localização da PC (intra-hospitalar versus fora do hospital), ritmo subjacente, o uso de hipotermia durante a PC e depois da ROSC. 

5. Conclusões 

Sobreviventes à PC experimentam uma ampla gama de memórias seguintes à RCP incluindo experiências de medo e de perseguição, bem como de consciência. Embora uma lembrança explícita de CV seja rara, não está claro se essas experiências contribuem para mais tarde TEPT. Estudos também são necessários para delinear o papel da memória explícita e implícita após a PC e o impacto desse fenômeno sobre a ocorrência de TEPT e outras mudanças de vida entre os sobreviventes à PC. 

Declaração de conflito de interesse 

Nenhum dos autores possui qualquer conflito de interesse a declarar. 

Apoio financeiro 

Resuscitation Council ( UK), Nour Foundation, Bial Foundation. Os pesquisadores trabalharam independentes dos órgãos de financiamento e do patrocinador do estudo. Além disso, o patrocinador do estudo não participou na concepção do estudo, da análise e da interpretação de resultados ou da redação do manuscrito. 

Aprovação ética 

Este estudo obteve aprovação ética de cada centro participante antes do início do recrutamento e da coleta de dados. Cada paciente sobrevivente forneceu um consentimento informado antes de serem entrevistados. 

Compartilhamento dos dados 

Todos os autores ou tiveram acesso a todos os dados ou a oportunidade de rever todos os dados. 

Declaração de transparência 

Sam Parnia como autor afirma que o manuscrito é um relato honesto, preciso e transparente do estudo em questão e que nenhum aspecto importante do estudo foi omitido e que eventuais discrepâncias do estudo como previsto foram explicadas. 

Agradecimentos 

Agradecemos à Biostatistical Consultation e o apoio da Biostatistical Consulting Core da Faculdade de Medicina da Universidade de Stony Brook, bem como a ajuda do Dr. Ramkrishna Ramnauth, Vikas Kaura, Markand Patel, Jasper Prazeres, Markand Patel, Georgina Spencer, Jade Tomlin, Rav Kaur Shah, Rebecca Garrett, Laura Wilson, Ismaa Khan, e Jade Tomlin com o estudo. 

Referências 

1. Ghoneim MM. Awareness during anaesthesia. Anesthesiology 2000; 92:597–602.

2. Kerssens C, Sebel PS. Awareness during general anaesthesia. Curr Rev Clin Anaesth 2002;24:13–24.

3. Parnia S, Spearpoint K, Fenwick PB. Near death experiences, cognitive function and psychological outcomes of surviving cardiac arrest. Resuscitation 2007; 74:215–21.

4. Van Lommel P, Wees Van R, Meyers V, Elfferich I. Near death experience in survivors of cardiac arrest: a prospective study in the Netherlands. Lancet 2001; 358:2039–45.

5. Parnia S, Waller D, Yeates R, Fenwick PB. A qualitative and quantitative study of the incidence, features and aetiology of near death experiences in cardiac arrest survivors. Resuscitation 2001; 48:149–56.

6. Greyson B. Incidence and correlates of near-death experiences in a cardiac care unit. Gen Hosp Psychiatry 2003; 25:269–76.

7. Schwaninger J, Eisenberg PR, Schechtman KB, Weiss A. A prospective analysis of near death experiences in cardiac arrest patients. J Near-Death Stud 2002; 20:215–32.

8. Lange R, Greyson B, Houran J. A Rasch scaling validation of a ‘core’ near-death experience. Br J Psychol 2004; 95:161–77.

9. Jelic M, Bonke B, DeRoode A, Boville JG. Implicit learning during anaesthesia. In: Sebel PS, Bonke B, Winograd E, editors. Memory and awareness in anaesthesia. Saddle River, New Jersey, USA: Prentice Hall; 1993. p. 81–4.

10. Kerssens C. Implicit memory phenomena under anaesthesia are not spurious. Anaesthesiology 2010; 112:764–5.

11. Ghoneim MM, Block RI. Learning and memory during general anaesthesia: an update. Anesthesiology 1997; 87:387–410.

12. Merikle PM, Daneman M. Memory for unconsciously perceived events: evidence from anesthetized patients. Conscious Cogn 1996; 5:525–41.

13. Andrade J. Learning during anaesthesia: a review. Br J Psychol 1995; 86:479–506.

14. Cruse D, Chennu S, Chatelle C, et al. Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. Lancet 2011; 378:2088–94.

15. Cruse D, Owen AM. Consciousness revealed: new insights into the vegetative and minimally conscious states. Curr Opin Neurol 2010; 23:656–60.

16. Borjigin J, Lee U, Liu T, et al. Surge of neurophysiological coherence and connectivity in the dying brain. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110:14432–7.

17. Bennett DR, Nord NM, Roberts TS, Mavor H. Prolonged “survival” with flat EEG following CA. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1971; 30:94.

18. Cerchiari EL, Sclabassi RJ, Safar P, Hoel TM. Effects of combined superoxide dismutase and deferoxamine on recovery of brainstem auditory evoked potentials and EEG after asphyxial CA in dogs. Resuscitation 1990; 19:25–40.

19. Crow HJ, Winter A. Serial electrophysiological studies (EEG, EMG, ERG, evoked responses) in a case of 3 months’ survival with flat EEG following CA. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1969;27:332–3.

20. Hughes JR, Uppal H. The EEG changes during CA: a case report. Clin Electroencephalogr 1988; 29:16–8.

21. Kano T, Hashiguchi A, Sadanaga M. Cardiopulmonary-cerebral resuscitation by using cardiopulmonary bypass through the femoral vein and artery in dogs. Resuscitation 1993; 25:265–81.

22. Buunk G, van der Hoeven JG, Meinders AE. Cerebral blood flow after cardiac arrest. Neth J Med 2000; 57:106–12.

23. Angelos M, Safar P, Reich H, et al. A comparison of cardiopulmonary resuscitation with cardiopulmonary bypass after prolonged cardiac arrest in dogs. Resuscitation 1991; 21:121–35.

24. Gonzalez ER, Ornato JP, Garnett AR, et al. Dose-dependent vasopressor response to epinephrine during CPR in human beings. Ann Emerg Med 1989; 18:920–6.

25. Shaffner DH, Eleff SM, Brambrink AM, et al. Effect of arrest time and cerebral perfusion pressure during cardiopulmonary resuscitation on cerebral blood flow, metabolism, adenosine triphosphate recovery, and pH in dogs. Crit Care Med1999; 27:1335–42.

26. Kroeger D, Florea B, Amzica F. Human brain activity patterns beyond the iso-electric line of extreme deep coma. PLOS ONE 2013;8:e75257.

27. Parnia S. Do reports of consciousness during cardiac arrest hold the key to discovering the nature of consciousness. Med Hypothesis 2007; 69:933–7.

28. Marshall RS, Lazar RM, Spellman JP. Recovery of brain function during induced cerebral hypoperfusion. Brain 2001; 124:1208–17.

29. Frenneaux MP, Steen S. Hemodynamics of cardiac arrest. In: Cardiac arrest: the science and practice of resuscitation medicine. 2nd ed. Cambridge, England: Cambridge University Press; 2007. p. 347–65.

30. Blanke O. Out of body experiences and their neural basis. Br Med J 2004; 329:1414–5.

31. Blanke O, Ortigue S, Landis T, Seeck M. Stimulating illusory own-body perceptions. Nature 2002; 419:269–70.

32. Lenggenhager B, Tadi T, Metzinger T, Blanke O. Video ergo sum: manipulating bodily self-consciousness. Science 2007; 317:1096–9.

33. Mobbs D, Watt C. There is nothing paranormal about near-death experiences:how neuroscience can explain seeing bright lights, meeting the dead, or beingconvinced you are one of them. Trends Cogn Sci 2011; 15:447–9.

34. Henslin J. Down to earth sociology. 13th ed. New York, USA: Free Press; 2005. p. 264–8.

35. Fulcher J, Scott J. Sociology. 4th ed. Oxford, England: Oxford University Press; 2011. p. 136–45.

36. Moody RA. Life after life. New York, USA: Bantam Press; 1975.

37. Fenwick P, Fenwick E. The truth in the light. New York, USA: Hodder Headline;1995.

38. Parnia S, Young J. Erasing death. HarperOne; 2013. p. 145–74.

39. Verville VC, Jourdan JP, Thonnard M, et al. Near-death experiences in non-life-threatening events and coma of different etiologies. Front Hum Neurosci 2014; 8:203. 

Artigo original: Parnia S, et al. AWARE—AWAreness during REsuscitation—A prospective study. Resuscitation (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.09.004 

Artigo traduzido por Vitor Moura Visoni


[1] Alguns pesquisadores propuseram que essas lembranças e percepções são provavelmente ilusórias. Este método foi proposto como uma ferramenta para testar esta hipótese particular. Nós consideramos isso importante, já que, apesar do amplo interesse, nenhum estudo havia testado objetivamente esta alegação. Considerou-se que se um grande grupo de pacientes com CV e com a capacidade de observar eventos de cima de forma sistemática fracassasse em identificar as imagens, isso apoiaria a hipótese de que as experiências ocorriam através de um mecanismo diferente (como ilusões) do que aquele percebido pelos próprios pacientes.

[2] Após o reconhecimento de um primeiro ritmo de choque, o construto nos algoritmos do DEA exige pelo menos 2 minutos de RCP antes que uma nova verificação do ritmo cardíaco seja seguida por uma segunda tentativa de desfibrilação caso aconselhada. Somando o tempo para a análise do ritmo e da desfibrilação é provável que o período da PC teria sido de, pelo menos, 3 minutos.

4 respostas a “AWARE – Consciência durante a Ressuscitação – Um estudo prospectivo (2014), por Sam parnia et al.”

  1. Vitor Diz:

    Eu não sei o que diabos está havendo com a formatação que sai um monte de ?? em várias partes e o texto fica muito separado em algumas partes também. Paciência…

  2. Sanchez Diz:

    Vitor
    .
    Estes pontos de interrogação substitui alguma letra? Porque eu estou lendo de boa mesmo com estes sinais de “??”

  3. Vitor Diz:

    Não substitui nada, eles aparecem do nada. Mas pior mesmo é a separação que ocorre nos textos.

  4. Gorducho Diz:

    Devem ser caracteres não imprimíveis que estão sendo introduzidos talvez por um teclado doidão.
    Tenho um laptop já há 3½ anos que nunca deu nenhum problema, mas o teclado é doidão, pula fora de lugar, &c.
    Procure colocar o texto num editor profissional que mostre todos caracteres…

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